İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi Hasta Güvenliği Formu

Gizlilik Talebi Var Mı? (Evet işaretlemesi durumunda raporlama ve raporların paylaşılması aşamalarına yönelik gizliklik ilkesi uygulanacaktır.)

EVETHAYIR

Hayır ise:

Olayın Gerçekleştiği Yer:

Olayın Gerçekleştiği Zaman:

OLAYIN KONUSU

İlaç Güvenliği

YANLIŞ HASTAYANLIŞ İLAÇ/DOZ İSTEMEYANLIŞ İLAÇ HAZIRLANMASI/YORUMLANMASIYANLIŞ İLAÇ/DOZ/TEKNİK/ZAMAN UYGULANMASIİLAÇLARIN YANLIŞ PAKETLENMESİİLAÇLARIN YANLIŞ ETİKETLENMESİECZANEDE YANLIŞ İLAÇ TRANSFERİDİĞER

Cerrahi Güvenliği

HASTA KİMLİĞİ, AMELİYAT YERİ VE CERRAHİ İŞLEMİN DOĞRULANMAMASIYANLIŞ TARAF İŞARETLEMEHASTA RIZANIN ALINMAMASIALINAN NUMUNENİN UYGUN ŞEKİLDE ETİKETLENMEMESİHASTA TRANSFERİNDE SAĞLIK ÇALIŞANIN EŞLİK ETMEMESİKAN/KAN ÜRÜNÜNÜN KONTROLÜNÜN YAPILMAMASIANESTEZİ RİSKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMEMESİDİĞER

Transfüzyon Güvenliği

HASTA KİMLİĞİNİN DOĞRULANMAMASITRANSFÜZYONUN DOĞRULANMAMASITRANSFÜZYON BİLGİLERİNİN HATALI OLMASIYANLIŞ TRANSFÜZYON UYGULANMASIÜRÜN ETİKET BİLGİLERİNİN HATALI OLMASIÜRÜN BİLGİLERİNİN KONTROL EDİLMEMESİKAN ÜRÜNÜN BİRİME HATALI TRANSFERİDİĞER

Laboratuvar Güvenliği

KİMLİK DOĞRULAMAHATALI KAYIT NUMUNEUYGUZLUK NUMUNEKAYBOLAN NUMUNEHATALI NUMUNE KABI/TÜPÜYANLIŞ HASTADAN NUMUNE ALINMASIHATALI RAPORDİĞER

Diğer

Olayın Gelişim Süreci

VARSA GÖRÜŞ VE ÖNERİLERİNİZ

Notlar

• Olayın Konusu ve Görüş-Öneri bölümlerinin doldurulması zorunludur.

• Olay, bildirimi yapanın kendi cümleleri ile anlatılmalıdır

• Bildirim formları, kurallara uygunluk açısından Kalite Yönetim Birimi tarafından değerlendirilmektedir.Kurallara uygun gönderilen bildirimler İlgili Komite / ekiplere iletilmektedir.

• Gizlilik talebi olması durumunda olay sadece ilgili komitede görüşülür.Özellikle raporlama ve raporların paylaşılması aşamasında gizlilik ilkesi uygulanır.

• Bu form manuel doldurulmuşsa doldurulduktan sonra Kalite Yönetim Birimine gönderilmelidir.

• Hassasiyetiniz için teşekkür ederiz.