Periferik sinirler; hareket, duyu ve otonom fonksiyonların sahadaki iletim hatlarıdır. Bir travma sonrası bu kablolar hasar gördüğünde, yalnızca kas gücü ve his kaybı değil, yanıcı-karıncalanma tarzı ağrılar, soğuk intoleransı, terleme bozukluğu ve iş gücü kaybı gibi geniş bir tablo ortaya çıkabilir. Periferik sinir yaralanmaları sınıflandırılması, tanı, cerrahi onarım seçenekleri ve rehabilitasyon ile ilgili tüm bilinmesi gerekenleri sizler için derledik.

Periferik Sinir Yaralanmaları Nedir? Sinirler Nasıl Zedelenir?

En sık nedenler kesici-delici alet yaralanmaları, cam kesiği, ezilme ve çekilme (traksiyon) travmaları, kırık-çıkıklar, ateşli silah yaraları ve cerrahi girişimler sırasında oluşan iatrojenik hasarlardır. Dirsek çevresinde ulnar sinir, el bileğinde median sinir ve humerus şafta bağlı kırıklar sonrası radial sinir sık etkilenir. Alt ekstremitede fibula başında peroneal sinir zedelenmeleri yaygındır.

Hasarın tipi prognozu belirler: keskin kesiler hızlı ve düzgün onarıma elverişliyken, ezilme ve ısı hasarlarında canlı olmayan segmentin uzunluğu artar, sonuçlar daha değişken olur.

Sınıflandırma: Seddon ve Sunderland Ne Anlatır?

Sinir hasarı şiddeti, tedavi ve beklentiyi doğrudan etkiler. İki temel çerçeve kullanılır.

Seddon sınıflaması

  • Nöropraksi: İletim blokajı var, akson sağlam. Genellikle günler-haftalar içinde iyileşir.
  • Aksonotmezis: Aksonlar kopar ama bağ dokusu kılıflar kısmen korunur. Akson yeniden büyüyerek toparlayabilir; süre aylar alır.
  • Nörotmezis: Sinir bütünlüğü tamamen bozulur (akson ve kılıflar). Cerrahi onarım olmadan spontan iyileşme beklenmez.

Sunderland dereceleri

1’den 5’e kadar ayrıntılandırır. 1. derece nöropraksiye, 5. derece tam kopmaya karşılık gelir. Aradaki dereceler bağ dokusu katmanlarının (endoneuryum, perineuryum, epineuryum) hasar düzeyini tarif eder. Derece yükseldikçe cerrahi ihtiyacı artar ve iyileşme süresi uzar.

İlk Değerlendirme: Ne Zaman Alarm Çalmalı?

Duyu ve motor muayenesi travmadan hemen sonra yapılır ve seri muayenelerle izlenir. Aşağıdaki durumlar cerrahi değerlendirmeyi hızlandırır:

  • Kesici alet yarası ile aynı düzeyde net motor ve duyu kaybı
  • Açık yarada sinir uçlarının görülebilmesi
  • Damar-sinir demetini tehdit eden yaralanmalar
  • İlerleyici nörolojik defisit veya kompartman sendromu bulguları

Kırık eşlik ediyorsa, kemik stabilizasyonu çoğu kez önce gelir; ancak sinir muayeneleri kayıt altına alınmalıdır.

Tanı Araçları: EMG Ne Zaman, Görüntüleme Ne İşe Yarar?

Elektrodiyagnostik testler (EMG/NCS)

İletim çalışmaları akut dönemde normal çıkabilir. Aksonal dejenerasyonu göstermek için genellikle 2–3 haftanın geçmesi gerekir. Seri testler ile reinnervasyon bulguları izlenir, cerrahiye yanıt değerlendirilir.

Ultrason ve MR nörografi

Yırtık hattını, nöroma oluşumunu, sinir sıkışması veya entrapmanlarını gösterebilir. Keskin kesilerde uçların yer değiştirmesi, ezilmede ödem ve kalınlaşma saptanabilir. Ameliyat planlamasında yararlıdır.

Duyu testleri ve fonksiyonel ölçekler

İki nokta ayrımı, Semmes–Weinstein monofilament testleri, QuickDASH gibi ölçekler başlangıç ve takipte fonksiyonel durumu nesnelleştirir.

Periferik Sinir Yaralanmaları Tedavi Planı

Tedavi üç sac ayağına dayanır: uygun zamanlama, doğru cerrahi teknik ve disiplinli rehabilitasyon. Hastanın yaşı, yaralanmanın düzeyi, boşluk (gap) uzunluğu, eşlik eden damar/kas/kirp doku yaralanmaları ve sigara gibi faktörler sonucu belirgin etkiler.

Ne Zaman Ameliyat?

  • Keskin kesiler: En uygun pencere ilk 24–72 saattir. Damar onarımı gerekiyorsa eş zamanlı yapılır.
  • Ezilme/ateşli silah/traksiyon: Canlı olmayan segmentin netleşmesi için sıklıkla 2–3 hafta beklenir; bu sürede dikkatli seri muayene ve EMG planlanır.
  • Yüksek düzey (ör. koltuk altı pleksus) ve uzun boşluklarda: Erken dönemde planlama yapılır, sinir transferi seçenekleri değerlendirilir.
  • 6 ayı aşan gecikmelerde: Kas uç plakları dejenerasyona uğradığı için klasik uç uca onarım başarı şansı düşer; tendon transferleri veya kas transferleri devreye girebilir.

Cerrahi Onarım Seçenekleri

1) Uç Uca Birleştirme (End-to-End Neurorafi)

Gerilimsiz karşılaştırma sağlanabiliyorsa altın standarttır. Epineural veya daha hassas hizalama için perineural/fasiküler dikişler kullanılır. Mikroskop altında ince sütür materyali ile yapılır. En iyi sonuçlar keskin kesilerde, kısa boşluklarda alınır.

2) Sinir Greftleri

Uç uca getirmek için gerilim varsa araya köprü gerekir. Otogreft en sık sural sinirden alınır; daha az sıklıkla medial antebrachial kutanöz sinir gibi duysal sinirler kullanılır. Greft ne kadar kısa ve fasiküler uyumu ne kadar iyi ise sonuçlar o kadar iyidir. Dezavantajı, donör sahada uyuşukluk ve ek kesi olmasıdır.

3) Sinir Kılavuzları ve Konduitler

Kısa boşluklarda (genellikle 2–3 cm’ye kadar) biyolojik veya sentetik tüpler sinir uçlarını bir arada tutup akson büyümesini yönlendirmek için kullanılabilir. Seçilmiş duysal sinir lezyonlarında uygundur; uzun defektler ve motor ağırlıklı sinirlerde başarı daha sınırlıdır.

4) Sinir Transferleri

Yüksek düzey yaralanmalarda aksonun hedef kasa ulaşması yıllar alabilir. Bu durumda daha yakın ve sağlam bir sinirden dallar, hedef kasa nakledilir. Örneğin:

  • Ulnar sinir motor dalından median sinirin thenar dalına transfer (opposition restorasyonu)
  • İnterkostal sinirlerden muskülokütanöz sinire transfer (dirsek fleksiyonu)
  • Spinal aksesuar sinirden supraskapular sinire transfer (omuz abdüksiyonu)
    Sinir transferleri, reinnervasyon süresini kısaltır ve fonksiyonel kazanımı artırabilir.

5) Nöroliz

Sinir bütünlüğü var, ancak yoğun skar ve bası altında ise mikroskop altında skarın temizlenmesi ve sinirin serbestleştirilmesi uygulanır. Kesin endikasyon EMG, görüntüleme ve intraoperatif bulgularla konur.

6) Nöroma Yönetimi

Ağrılı nöromalarda uçların yeniden birleştirilmesi, greftle köprüleme veya nöroma ucunun kas içine gömülmesi gibi teknikler kullanılır. Giderek artan şekilde hedefe yönlendirilmiş yeniden innervasyon (TMR) prosedürleri de ağrıyı azaltmada seçenek olarak değerlendirilmektedir.

Ameliyat Sonrası: İlk Haftadan Fonksiyonel Geri Dönüşe

İmmobilizasyon ve Korumalı Dönem

Onarım bölgesine göre 1–3 hafta atel veya alçı ile koruma gerekir. Erken dönemde ödem kontrolü, yara bakımı ve komşu eklemlerde pasif hareketler hedeflenir.

Duyusal Yeniden Eğitim

Duyusal sinirler onarıldığında, serebral korteksin yeniden eğitimi kritik önemdedir. Dokunma, dokuyu ayırt etme ve iki nokta ayrımı çalışmaları ile beyin yeni gelen sinyalleri anlamlandırmayı öğrenir. Süreç aylar alır.

Motor Geri Dönüş Zamanlaması

Akson büyüme hızı kabaca günde 1 mm kabul edilir. Proksimal düzeyde onarımlarda hedef kasa ulaşmak için aylar gerekebilir. Kaslar bu sürede pasif olarak korunur, kontraktür önleyici ateller ve fizyoterapi uygulanır. İlk kas seğirmeleri görüldüğünde biofeedback ve elektriksel uyarı ile güçlendirme protokolleri başlar.

Ağrı Yönetimi

Nöropatik ağrı için gabapentinoidler, SNRİ/TCA gibi ajanlar ve lokal tedaviler devreye girer. Desensitizasyon egzersizleri ve ayna terapisi faydalı olabilir. Uzun süren dirençli ağrıda algoloji konsültasyonu düşünülür.

Başarıyı Belirleyen Faktörler

  • Yaş: Genç hastalarda reinnervasyon ve kortikal adaptasyon daha iyi seyreder.
  • Zamanlama: Erken ve gerilimsiz onarım en güçlü olumlu değişkendir.
  • Defekt uzunluğu ve düzeyi: Ne kadar kısa ve distale yakınsa o kadar iyi.
  • Hasar tipi: Keskin kesi > ezilme/yanık/çekilme.
  • Sigara ve sistemik hastalıklar: Mikrosirkülasyonu bozarak başarımı düşürür.
  • Rehabilitasyona uyum: Düzenli fizyoterapi ve ev egzersizleri sonuçları dramatik etkiler.

Çocuklarda Periferik Sinir Yaralanmaları

Çocuklar, sinir plastisitesi ve kortikal uyum açısından erişkinlere kıyasla daha avantajlıdır; ancak kooperasyon güçlükleri rehabilitasyonu zorlaştırabilir. Doğumsal brakial pleksus yaralanmalarında erken fizyoterapi, botulinum toksin ile kas dengesinin yönetimi ve seçilmiş olgularda 3–6 ay penceresinde sinir cerrahisi planlanır.

Sık Görülen Klinik Senaryolar

Humerus şafta kırığı sonrası radial sinir palsisi

Çoğu kapalı kırıkta radial sinir, kırık uçları arasında sıkışma/gerilme ile etkilenir ve büyük bölümünde 2–3 ay içinde spontan iyileşme görülür. Açık kırık, damarsal yaralanma, elektriksel aktivitenin hiç olmadığı ve klinik kötüleşme varlığında cerrahi eksplorasyon gündeme gelir.

Dirsekte ulnar sinir yaralanması

Kesilerde erken onarım, ezilmede bekle-gör stratejisi. Kronik sıkışma ile kombine yaralanmalarda dekompresyon ve transpozisyon eklenebilir.

Bilek kesileri: median ve ulnar sinir

Eşlik eden tendon/arter hasarı sıktır. Çoklu yapı onarımlarında katmanlı yaklaşım ve ameliyat sonrası koruma protokolü başarı için kritiktir. Duyusal yeniden eğitim, el terapisinin ayrılmaz parçasıdır.

Komplikasyonlar ve Yeniden Müdahale

  • Enfeksiyon ve yara sorunları
  • Ağrılı nöroma, allodini
  • Eklem sertliği ve kas kontraktürü
  • Yetersiz reinnervasyon veya yanlış hedefe büyüme
  • Donör saha morbiditesi (greft alınan alanda uyuşukluk)

Yetersiz fonksiyon kazanımında ikinci bakış cerrahisi, sinir transferleri, tendon transferleri veya fonksiyonel kas transferleri gündeme gelebilir.

Hasta İçin Pratik İpuçları

  • Atel ve yara bakım talimatlarına harfiyen uyun.
  • Sigara ve nikotinden uzak durun; mikrocirculation üzerine etkisi başarımı düşürür.
  • Duyusal eğitim ve egzersizleri günlük rutininize sabitleyin; küçük ama düzenli adımlar, tek seferlik yoğun çabalardan daha etkilidir.
  • İşe dönüş ve araç kullanımı, operasyonun düzeyi ve el-güç-kavrama fonksiyonlarına göre doktor onayı ile olmalıdır.
  • Ağrı günlüğü ve fonksiyon günlüğü tutmak; kontrollerde tedaviyi kişiselleştirmeyi kolaylaştırır.

Sık Sorulan Sorular

Periferik sinir yaralanması kendiliğinden iyileşir mi?
Nöropraksi ve bazı aksonotmezis olguları spontan düzelebilir. Tam kopmalarda cerrahi onarım olmadan anlamlı iyileşme beklenmez.

EMG’yi ne zaman yaptırmalıyım?
Aksonal dejenerasyonu görmek için genellikle 2–3 hafta beklemek gerekir. Takipte 6–8 haftalık aralar faydalıdır.

Onarım sonrası his ve güç ne kadar sürede geri gelir?
Akson büyümesi yaklaşık günde 1 mm hızla ilerler. Düzeye göre aylar sürebilir. Duyusal eğitim ve fizyoterapi süreci hızlandırır.

Sinir grefti alınan bölgede kalıcı uyuşukluk olur mu?
Duysal donör sinirden dolayı sınırlı uyuşukluk beklenir; çoğu hasta günlük yaşamda belirgin sorun yaşamaz.

Sinir transferi ile tendon transferi arasındaki fark nedir?
Sinir transferi, hedef kasa daha yakın sinirden impuls taşır ve kasın orijinal işlevi canlandırılır. Tendon transferi, sağlam bir kasın tendonunu fonksiyon kaybı olan hareketi taklit edecek şekilde yeniden yönlendirmektir. Karar, zamanlama ve hedefe göre verilir.

Ağrı ne kadar sürer, nasıl yönetilir?
Erken dönemde cerrahi ağrı birkaç hafta içinde azalır. Nöropatik ağrı daha inatçı olabilir; ilaç, desensitizasyon ve bazı durumlarda girişimsel yöntemlerle kontrol edilebilir.

Spor ve işe ne zaman dönebilirim?
Hafif masa başı işe çoğunlukla 2–4 hafta içinde, kol kuvveti gerektiren işlere daha geç dönülür. Spor için doktor ve fizyoterapistinizin belirlediği kademeli program izlenmelidir.

Sigara içiyorum; sonucu ne kadar etkiler?
Belirgin olumsuz etkisi vardır. Greft yaşamını ve reinnervasyonu kötüleştirir. Bırakmak başarıyı anlamlı artırır.

Çocuklarda iyileşme daha mı iyi?
Evet, nöroplastisite nedeniyle çocuklarda fonksiyonel geri dönüş daha umut vericidir; fakat zamanında müdahale ve düzenli terapi yine de şarttır.

Periferik sinir yaralanmalarında başarı; doğru sınıflama, uygun zamanlama, gerilimsiz ve titiz onarım teknikleri ile sabırlı ve sistemli rehabilitasyonun birleşimiyle gelir. Her vaka benzersizdir; tedavi, yaralanmanın düzeyi ve tipi, hastanın hedefleri ve yaşam koşullarıyla kişiselleştirilmelidir. Erken ve planlı bir yol haritası, hem fonksiyonel kazanımı hem de yaşam kalitesini belirgin şekilde artırır.

Kasım 24, 2025